
立即查看

立即引荐

立即监控
立即查看
立即引荐
立即监控
发布时间:2025-03-26
****点击查看**厅公寓修缮进行采购询价,欢迎符合条件的供应商前来参加报价。
一、项目内容
项目内容名称 | 数量(套) | 单位(㎡) | 采购预算(元) |
民警公寓1修缮 | 1 | 115.27 | 89533.18 |
民警公寓2修缮 | 1 | 133.48 | 106868.4 |
二、项目需求清单
(一)民警公寓1
民警公寓1号工程量清单 | ||||
序号 | 项目内容 | 数量 | 单位 | |
材料及施工工艺 | ||||
一 | **台 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 6.3 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 16.3 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 6.3 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。。 |
4 | 地面防水处理 | 6.3 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 3.2 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
小计 | ||||
二 | 厨房 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 9.6 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 33.6 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 9.6 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 9.6 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄 水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 4.6 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
三 | 公卫 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 2.6 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 16.3 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 2.6 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 2.6 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 16.3 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
小计 | ||||
四 | 主卫 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 3.1 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 16.8 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 3.1 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 3.1 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 16.8 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
五 | 综合项目 | |||
1 | 水电项目 | 102 | M2 | 1、以建筑面积(含括外墙)计量面积;2、含水电切槽、强弱电布线、进排水改造、水管保温棉处理。 |
2 | 墙面漆 | 288.5 | M2 | 面漆,全套单色。 |
3 | 拆除卫生间阳台墙地砖 | 70.3 | M2 | 含编织袋、打墙、垃圾外运。 |
4 | 拆除墙体 | 8.3 | M2 | 含编织袋、打墙、垃圾外运。 |
5 | 拆除房门卫生间门 | 5 | 套 | 含编织袋、打墙、垃圾外运。 |
6 | 轻质砖砌墙(12墙以内) | 3.2 | M2 | 含水泥、沙、轻质砖及人工工资,12墙以内。 |
7 | 墙面修补 | 1 | 项 | 水泥、沙、胶等 |
主材清单 | ||||
序号 | 项目内容 | 数量 | 单位 | 施工要求及材质参数 |
1 | 多层实木地板 | 64.5 | M2 | 边角平直,无明显破损,翘裂或变形,缝隙严密,面层无刨痕,戗茬和毛刺。无明显色差,花纹及颜色力求一致。表面不允许出现掉粉,起皮,漏刷,透底,流坠,疙瘩等现象,无刷纹,木地板表面木纹清晰,光滑,光亮,无挡手感厚度不小于12mm,含水量8%-10%,耐磨转数为6000转以上,符合国家环保标准 |
2 | 地面贴瓷片(400*400) | 21.6 | M2 | 无明显色差,花纹及颜色力求一致,厚度不低于8mm,吸水率不高于0.5%,耐磨等级PEI Ⅲ级以上,抗弯强度不低于35MPa,具有良好的防滑性能,符合国家环保标准 |
3 | 墙面贴瓷片(400*800) | 83 | M2 | 无明显色差,花纹及颜色力求一致,厚度不低于8mm,吸水率不高于0.5%,耐磨等级PEI Ⅲ级以上,抗弯强度不低于35MPa,具有良好的防滑性能,符合国家环保标准 |
4 | 卫生间门 | 2 | 扇 | 玻璃门,透明或磨砂设计,防水且现代感强,包含安装所需零配件 |
5 | 实木免漆门 | 3 | 扇 | 符合国家环保标准(E1级及以上),包含安装所需零配件 |
6 | 洗菜盆 | 1 | 个 | 不锈钢材质,厚度不小于0.8,包含安装所需零配件 |
7 | 洗脸台 | 2 | 个 | 材质为陶瓷,包含安装所需零配件 |
8 | 坐便器 | 1 | 个 | 材质为陶瓷,包含安装所需零配件 |
9 | 淋浴隔断 | 3.5 | M2 | 采用钢化磨砂玻璃,厚度不低于8mm,符合国家标准(3C认证),包含安装所需零配件 |
10 | 花洒 | 2 | 个 | 壁挂式铜制花洒套装,包含安装所需零配件 |
11 | 橱柜台面石 | 4.2 | M | 石英石材质,厚度2mm以上,包含安装所需零配件 |
12 | 橱柜地柜 | 4.2 | M | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用高光PET板(ENF级多层实木板),包含安装所需零配件 |
13 | 橱柜吊柜 | 4.2 | M | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用高光PET板(ENF级多层实木板),包含安装所需零配件 |
14 | 衣柜 | 16.3 | M2 | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用ENF级欧松颗粒板),包含安装所需零配件 |
15 | 集成吊顶 | 15.3 | M2 | |
17 | 蹲坑 | 1 | 套 | 材质为陶瓷,包含安装所需零配件 |
18 | 地漏 | 5 | 个 | |
19 | 浴室暖风机 | 2 | 项 | 具备取暖、换气、吹风、照明等功能,功率为2400-4000W,包含安装所需零配件 |
20 | 灯具 | 1 | 项 | 符合国家3C认证标准,包含安装所需零配件 |
21 | 开关面板 | 1 | 项 | 阻燃PC材料,耐高温、耐磨损,符合国家3C认证标准 |
22 | 龙头,角阀 | 1 | 项 | 铜质材料 |
23 | 美缝 | 104.6 | M2 | |
24 | 铝合金半封窗 | 5.8 | M2 |
(二)民警公寓2
民警公寓2号工程量清单 | ||||
序号 | 项目内容 | 数量 | 单位 | |
材料及施工工艺 | ||||
一 | **台 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 7.5 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 18.5 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 7.5 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 7.5 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 3.6 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
小计 | ||||
二 | 厨房 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 10.5 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 37.6 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 10.5 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 10.5 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 5.3 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
小计 | ||||
三 | 公卫 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 3.2 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 17.6 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 3.2 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 3.2 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 17.6 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
四 | 主卫 | |||
1 | 地面铺地砖(400*400) | 3.5 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
2 | 地砖上墙铺贴(400*800) | 18.8 | M2 | 含水泥、沙、等辅料及人工工资。 |
3 | 地面找平 | 3.5 | M2 | 30mm厚1:2.5水泥砂浆找平层,含水泥、沙及人工工资。 |
4 | 地面防水处理 | 3.5 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
5 | 墙面防水处理 | 18.8 | M2 | 防水涂料。防水剂,水泥浆封闭管槽,刷防水材料,干固后,24小时蓄水试验无渗漏为止。 |
五 | 综合项目 | |||
1 | 水电项目 | 118 | M2 | 1、以建筑面积(含括外墙)计量面积;2、含水电切槽、强弱电布线、进排水改造、水管保温棉处。 |
2 | 包水管 | 19.6 | M | 含水泥、沙、砖或轻钢龙骨、水泥板及人工工资(砌砖批荡或轻钢龙骨水泥板)两根水管在一起计两根. |
3 | 墙面漆 | 315 | M2 | 面漆,全套单色。 |
4 | 拆除卫生间阳台墙地砖 | 78.6 | M2 | 含编织袋、打墙 |
5 | 拆除墙体 | 7.8 | M2 | 含编织袋、打墙 |
6 | 拆除房门 | 7 | 套 | 含编织袋、打墙 |
7 | 轻质砖砌墙(12墙以内) | 7.8 | M2 | 含水泥、沙、轻质砖及人工工资,12墙以内。 |
8 | 墙面修补 | 1 | 项 | 水泥、沙、胶等 |
主材清单 | ||||
序号 | 项目内容 | 数量 | 单位 | 规格 |
1 | 多层实木地板 | 73.5 | M2 | 边角平直,无明显破损,翘裂或变形,缝隙严密,面层无刨痕,戗茬和毛刺。无明显色差,花纹及颜色力求一致。表面不允许出现掉粉,起皮,漏刷,透底,流坠,疙瘩等现象,无刷纹,木地板表面木纹清晰,光滑,光亮,无挡手感厚度不小于12mm,含水量8%-10%,耐磨转数为6000转以上,符合国家环保标准 |
2 | 地面贴瓷片(400*400) | 26.5 | M2 | 无明显色差,花纹及颜色力求一致,厚度不低于8mm,吸水率不高于0.5%,耐磨等级PEI Ⅲ级以上,抗弯强度不低于35MPa,具有良好的防滑性能,符合国家环保标准 |
3 | 墙面贴瓷片(400*800) | 92.5 | M2 | 无明显色差,花纹及颜色力求一致,厚度不低于8mm,吸水率不高于0.5%,耐磨等级PEI Ⅲ级以上,抗弯强度不低于35MPa,具有良好的防滑性能,符合国家环保标准 |
4 | 卫生间门 | 2 | 扇 | 玻璃门,透明或磨砂设计,防水且现代感强,包含安装所需零配件 |
5 | 实木免漆门 | 3 | 扇 | 符合国家环保标准(E1级及以上),包含安装所需零配件 |
6 | 洗菜盆 | 1 | 个 | 不锈钢材质,厚度不小于0.8,包含安装所需零配件 |
7 | 洗脸台 | 2 | 个 | 材质为陶瓷,包含安装所需零配件 |
9 | 淋浴隔断 | 7.8 | M2 | 采用钢化磨砂玻璃,厚度不低于8mm,符合国家标准(3C认证),包含安装所需零配件 |
10 | 花洒 | 2 | 个 | 壁挂式铜制花洒套装,包含安装所需零配件 |
11 | 橱柜台面石 | 5.6 | M | 石英石材质,厚度2mm以上,包含安装所需零配件 |
12 | 橱柜地柜 | 5.6 | M | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用高光PET板(ENF级多层实木板),包含安装所需零配件 |
13 | 橱柜吊柜 | 5.2 | M | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用高光PET板(ENF级多层实木板),包含安装所需零配件 |
14 | 衣柜 | 19.5 | M2 | 柜体采用ENF级多层实木板,柜门采用ENF级欧松颗粒板),包含安装所需零配件 |
15 | 集成吊顶 | 17.5 | M2 | |
16 | 马桶 | 2 | 套 | 材质为陶瓷,包含安装所需零配件 |
16 | 地漏 | 5 | 个 | |
17 | 浴室暖风机 | 2 | 项 | 具备取暖、换气、吹风、照明等功能,功率为2400-4000W,包含安装所需零配件 |
18 | 灯具 | 1 | 项 | 符合国家3C认证标准,包含安装所需零配件 |
19 | 开关面板 | 1 | 项 | 阻燃PC材料,耐高温、耐磨损,符合国家3C认证标准 |
20 | 龙头,角阀 | 1 | 项 | 铜质材料 |
21 | 美缝 | 119 | M2 | |
21 | 铝合金半封窗 | 6.2 | M2 |
本工程为二次修缮,报价包含拆除原有瓷砖、地板、墙体、门等费用,所有建筑垃圾,中标供应商必须自行清理、装运至场地外,过程中发生的费用由中标供应商自行承担。
合同履行期限:在采购人指定开工日起60个日历天内完成全部工程,包括施工、安装、调试、验收等工作,本项目为交钥匙工程。
二、供应商的资格条件:
1.满足以下规定:
(1)具有独立承担民事责任的能力;
(2)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(3)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(4)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
(5)参加本次采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(6)法律、行政法规规定的其他条件。
2.供应商被“信用中国”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单的、被“中国政府采购网”****点击查看政府采购严重违法失信行为记录名单(处罚期限尚未届满的),不得参加本项目的采购活动。
3.本项目的特定资格:
(1)具有建筑装修装饰工程专业承包贰级(含)以上资质,同时具有有效的《安全生产许可证》。
(2)本项目的项目负责人须具有二级(含)以上注册建造师证书(专业:建筑工程,证书上的单位名称须与供应商名称一致)和安全考核B证(证书上的单位名称须与供应商名称一致)。
(3)外埠来赣施工单位根据《关于启用**住建云平台省外建设工程企业进赣信息登记管理系统的通知》(赣建审批〔2020〕4 号)及《关于房屋市政工程施工电子招投标活动中省公共**交易平台对接共享**住建云平台信息数据的通知》赣建城镇(2021)19 号文件执行规定(如有最新文件按其文件执行),省外建设工程施工企业须提供“**住建云平台”上办理好有效的企业信息登记,提供企业及相关人员备案查询截图。
三、采购其他要求
1、工程质量
1.1本工程的工程质量应符合国家工程质量验收标准合格及以上要求,供应商应按现行的国家施工验收规范和质量评定标准、施工说明书、设备说明书等技术文件为依据施工。
1.2因供应商原因,如工程质量达不到约定条件的部分,一经发现。可要求供应商返工,直到达到合同约定条件,并由供应商承担返工费用。返工后仍达不到约定条件,供应商应继续返工到约定条件或合格标准,并承担因此造成的采购人的损失。
1.3因采购人原因达不到质量等级约定条件,由采购人承担返工的费用,工期相应顺延。
2、工程安全严格执行《中华人民**国安全生产法》、《中华人民**国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律和法规的规定。
3、工期延误如果由于以下原因造成竣工日期的延误,经采购人确认后,供应商有理由延期完成工程或部分工程,采购人应同供应商协商决定**竣工时间的期限:
(1)额外的或附加的工程数量。
(2)由采购人原因造成的延误、障碍、停止。
(3)不可抗力。
(4)可能会出现的,不属供应商的过失或违约造成的。
非上述原因,供应商不能按合同工期完成,应承担违约责任,违约金标准按照每延期一天,按每天1000元处罚,限额为结算价的百分之二(2%)。采购人从供应商支付的履约保证金中扣除此项违约金。此违约金的支付并不能解除供应商完成工程的责任或合同规定的其它责任。如果供应商在达到最高限额后仍不能完工,视为供应商违约,采购人可单方终止合同。对于因供应商违约导致的其他损失,供应商还需承担赔偿责任。
4、施工要求:
4.1供应商在施工过程中,除建筑垃圾外,供应商不得私自处理,拆除后的设施设备成交必须按采购人的要求搬运到指定地点,拆除后的有关设施设备归采购人所有,如拆除时供应商损坏采购人的有关财产或私自处理采购人的有关财产,供应商必须赔偿,否则采购人在支付工程款时有权扣除相关的费用。
4.2严格按照国家建筑施工规范和施工合同的要求,加强对施工现场的科学管理,真正做到安全生产、文明施工。
4.3供应商应建立安全生产责任制,严格按操作程序进行生产,做好安全事故的预防工作。
5、其他要求:
1、本项目所使用乳胶漆要求:需符合GB18582-2020《建筑用墙面涂料中有害物质限量》标准要求、具有环保认证标识、符合GB/T9756-2018《合成树脂乳液内墙涂料》标准要求。
2、本项目防水涂料技术及施工要求:产品执行标准GB/T19250-2013《聚氨酯防水涂料》和JC1066-2008《建筑防水涂料中有害物质限量》,产品通过中国绿色产品认证、中国环境标志认证。防水涂膜做完,经检查验收合格后进行蓄水试验,24h无渗漏后才可进行面层施工。
3、本项目木质门套质量要求:执行《室内木质门》(LY/T1923-2020)标准。
4、开关灯具:必须取得国家3C认证,执行国家质量标准。
5、本项目为交钥匙工程。响应报价须为询价文件所约定的采购范围内全部内容的价格体现。响应报价应包括但不限于施工机械、劳务、设备、材料(包括采购人选定的材料供应商所供材料的运输、到现场的卸力及采购保管费用等)、临时设施(包括场地内施工用水、电及场内施工道路等)、余土外运、垃圾清运至指定位置(含结构拆除等建筑垃圾)、安装、标件、附件、专用工具、缺陷修补、利润、保险、税金等各项直接、间接费用。响应报价超过采购项目预算限价的,视为响应无效。
6、凡成交供应商采购的主要材料、中间产品或设备设施,必须提供出厂合格证书及试验资料原件给采购人查验,采购人可随机进行取样抽检,否则,采购人有权制止使用并追究成交供应商的违约责任。
四、其他需求
(一)勘测。投标人投标前应现场进行勘测,充分了解招标需求,现场勘测时间为3月31日-4月1日上班期间。联系人:胡昊,联系电话:****点击查看8658
(二)设计。投标人在开展施工前,需提公寓装修设计效果图,便于采购人及时了解施工设计效果。(三)质保(金)。本项目自完成验收之日起算,质保期为两年,签订合同后,供应商交纳中标价格的3%作为履约保证金,如无质量问题则在质保期到期7日内全额退还履约保证金。
(四)售后。在质保期内(两年),投标人须提供从事本次采购项目售后服务,投标人提供更换或维护服务,由此发生的费用由投标人承担。
五、投标单位在提供报价单时必须提交的资料
1.政府采购供应商信用承诺函;
2.加盖公章的报价单一份(包含总价和各项目费用清单);
3.营业执照副本、税务登记证副本、组织机构代码证副本或三证合一营业执照副本,复印件加盖公章;
4.授权代理人身份证复印件及加盖公章的复印件;
5.项目需求及要求需全部响应,出具响应承诺;
6.投标文件一式两份,正本一份,副本一份(需标注正本和副本),胶装。
注意:以上文件需信封密封标明项目名称并加盖公章(一正一副),未标注项目名称的采购人有权不予启封,所有后果由投标人承担。
六、评审办法
满足所有技术参数及要求,符合要求的投标人中报价最低者中标。
七、付款方式
本项目验收合格后,支付项目全款。
八、开标时间、地点
1.投标截止时间:2025年4月3日12时;
2.开标地点:****点击查看**厅;
3.标书交纳方式:邮寄或现场交纳,标书需密封并加盖公章。(邮寄地址:**市红谷滩新区赣**大道1366号,联系人:万警官)
九、联系方式
警务保障部联系人:万警官,电话:0791-****点击查看8701
****点击查看
2025年3月26日
政府采购供应商信用承诺函
致(采购人):
单位名称(自然人姓名):
统一社会信用代码(身份证号码):
法定代表人(负责人):
联系地址和电话:
我单位(本****点击查看政府采购活动。严格遵守《****点击查看政府采购法》及相关法律法规,坚守公开、公平、公正和诚实信用等原则,依法诚信经营,****点击查看政府采购活动的各项规定。
我单位(本人)郑重承诺我单位(本人)符合《****点击查看政府采购法》第二十二条规定的条件:
(一)具有独立承担民事责任的能力;
(二)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;
(三)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;
(四)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;
****点击查看政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;
(六)符合法律、行取法规规定的其他条件。
未被列入严重失信主体名单。失信被执行人、税收违法黑名单、政府采购严重违法失信行为记录名单,未曾作出虚假承诺。
我单位(本人)对上述承诺事项的真实性、合法性及有效性负责。并已知晓如所做信用承诺不实、不尽,可能涉嫌《****点击查看政府采购法》第七十七条第一款第(一)项“提供虚假材料谋取中标成交”的违法行为。经调查核实的,将按照《****点击查看政府采购法》第七十七条:“处以采购金额千分之五以上千分之十以下的罚款,列入不良行为记录名单,在一****点击查看政府采购活动,有违法所得的,并处没收违法所得,情节严重的,由市场监管部门吊销营业执照,构成犯罪的,依法追究刑事责任;”以及第七十九条:“……给他人造成损失的,依照有关民事法律规定承担民事责任。”进行处理。
供应商名称(盖章):
法定代表人、负责人、自然人或授权代表(签字):
日期: 年 月 日